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Le/La soussigné/e

Prénom et nom:

Date de naissance et lieu d'origine:

Adresse (rue et localité):


autorise, par la présente,

Prénom et nom:

Date de naissance et lieu d'origine:

Adresse (rue et localité):


à introduire, pour le/la soussigné/e, une demande de conciliation auprès de l'Office de conciliation, ombudscom, Bundesgasse 26, 3011 Bern, ainsi qu'à représenter les intérêts du/de la soussigné/e durant toute la durée de la procédure de conciliation en cours avec le prestataire de télécommunications, respectivement le prestataire de services à valeur ajoutée:

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Le/la soussigné/e fait notamment en sorte que le/la représentant/e ait accès à l'ensemble des documents. Le/la représentant/e est en particulier autorisé/e à correspondre avec l'Office de conciliation, à exiger des prolongations de délais, à retirer la demande de conciliation ainsi qu'à signer, de manière juridiquement contraignante, la proposition de conciliation.

Lieu et date:

Signature: